МКБ-11 и DSM-5: почему классификацию расстройств личности переписали

Что МКБ-11 предлагает вместо привычных типов

В МКБ-10 расстройства личности были списком: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое с импульсивным и пограничным типами, истерическое, ананкастное, тревожное, зависимое. Врач выбирал подходящую рубрику, и она становилась диагнозом. Такой формат знаком и тем, кто сталкивался с заключениями по коду F60.

МКБ-11 устроена иначе. Сначала оценивают саму выраженность: есть ли устойчивые трудности в том, как человек понимает себя и строит отношения, насколько они мешают жить. По этому основанию выделяют лёгкое, умеренное и тяжёлое расстройство личности. Отдельно существует рубрика для выраженных черт, которые заметны, но до расстройства не дотягивают: раньше такое состояние описывали как акцентуацию и почти никогда не кодировали.

Затем описывают, какие черты преобладают. В МКБ-11 таких доменов пять: негативная аффективность — склонность к тревоге, обиде, эмоциональной нестабильности; отстранённость — дистанция в отношениях, сдержанность в проявлении чувств; диссоциальность — пренебрежение правами и чувствами других; расторможенность — импульсивность и трудности с планированием; ананкастия — перфекционизм, ригидность, потребность в контроле. Их можно указать по отдельности или в сочетании.

Из старых категорий в явном виде сохранилась, по сути, одна — пограничный паттерн. Его оставили квалификатором, потому что вокруг этого опыта накопился отдельный пласт исследований, клинических программ и сообществ людей, которым такой диагноз помог понять себя. Ни параноидного, ни шизоидного, ни истерического, ни зависимого расстройства личности в МКБ-11 больше нет. Шизотипическое расстройство перенесли в раздел расстройств шизофренического спектра: оно и раньше плохо вписывалось в логику «типов личности».

Почему от списка типов решили отказаться

Причины пересмотра обсуждали в профессиональной литературе десятилетиями. Они не идеологические, а практические — связанные с тем, как диагноз работает в кабинете и помогает ли он планировать помощь.

Главные претензии к категориальному подходу выглядят так.

• Надёжность. Диагноз по типу сильно зависит от того, на что именно обратил внимание врач и как он задавал вопросы. Два специалиста, беседуя с одним человеком, нередко приходили к разным типам.
• Пересечения. Один и тот же человек часто соответствует сразу нескольким категориям: например, и тревожному, и зависимому, и пограничному описанию. Приходилось выбирать «главный» диагноз произвольно.
• Неоднородность внутри типа. Двое с одинаковым диагнозом могли не иметь ни одной общей черты. Один избегает людей из страха критики, другой — из равнодушия, а код в карте одинаковый.
• Порог. Черты личности распределены непрерывно: аккуратность, тревожность, замкнутость есть у всех, просто в разной степени. Граница, за которой черта становится «расстройством», всегда проводилась условно.
• Связь с остальной психиатрией. Черты личности влияют на течение депрессии, тревожных расстройств, зависимостей. Категориальный диагноз эту связь описывал плохо.
• Польза и стигма. Диагноз должен подсказывать, что делать, а не превращаться в ярлык на всю жизнь. Формулировки вроде «у вас истерическое расстройство личности» часто мешали контакту с врачом, а не помогали ему.

DSM-5: два подхода в одной книге

Американская классификация пошла более осторожным путём. Во втором разделе DSM-5 остались те самые десять категориальных расстройств личности, сгруппированных в кластеры A, B и C, плюс рубрики для смешанных и неуточнённых состояний. Именно этот раздел до сих пор считается основным для постановки диагноза, и именно его чаще всего цитируют, когда говорят о «пограничном» или «нарциссическом» расстройстве.

В третьем разделе, куда помещают модели, требующие дальнейшей проверки, описана альтернативная модель расстройств личности. В ней диагноз складывается из нескольких частей. Первая — выраженность нарушений личности: как человек понимает себя (идентичность, самонаправленность) и как строит отношения (эмпатия, близость). Вторая — профиль черт по пяти доменам: негативная аффективность, отстранённость, антагонизм, расторможенность, психотизм, внутри каждого — более узкие грани. Дальше проверяют устойчивость этих особенностей во времени и ситуациях и исключают другие объяснения: другое психическое расстройство, действие веществ, состояние здоровья.

Конкретных расстройств в этой модели шесть: антисоциальное, избегающее, пограничное, нарциссическое, обсессивно-компульсивное и шизотипическое. Каждое описано не как список симптомов, а как сочетание уровня нарушений и определённого профиля черт. Людям, чей профиль не совпал ни с одним из шести, предлагают формулировку с указанием ведущих черт.

DSM-5-TR, обновлённая версия 2022 года, эту структуру сохранила: категориальный раздел остался основным, альтернативная модель — в статусе модели для дальнейшего изучения. МКБ-11 и DSM-5 в итоге движутся в одну сторону, но с разной скоростью и с разными наборами черт: у Всемирной организации здравоохранения есть ананкастия, у Американской психиатрической ассоциации — психотизм.

Чем формулировка «выраженность плюс черты» отличается от «типа»

Сравните две записи. Первая: «шизоидное расстройство личности». Вторая: «расстройство личности, умеренная выраженность, с выраженной отстранённостью и негативной аффективностью». Первая короче, но она отвечает на вопрос «в какую коробку положить». Вторая описывает, что именно происходит у человека и насколько это выражено.

На практике это меняет две вещи. Выраженность подсказывает интенсивность помощи: при лёгких проявлениях часто достаточно амбулаторной психотерапии, при тяжёлых может понадобиться более плотное сопровождение и участие нескольких специалистов. Профиль черт подсказывает мишени работы: учиться переносить сильные эмоции, снижать импульсивность, выдерживать близость, замечать моменты, когда контроль становится непереносимым.

Есть и менее очевидный эффект: людям, которые не вписывались ни в одну категорию, больше не нужно объяснять, почему у них «не совсем то расстройство» или «смешанное». Их особенности можно описать прямо.

Обратная сторона — формулировки менее узнаваемы. Человек, годами считавший себя «пограничником» и нашедший в этом понимание и сообщество, в новой системе может услышать другое описание и растеряться. Это не значит, что прежний опыт обесценили: пограничный паттерн в МКБ-11 как раз сохранён, чтобы эта связь не потерялась.

Что это меняет для человека с уже поставленным диагнозом

Диагноз не исчезает от смены классификации. Трудности, из-за которых человек пришёл к врачу, остаются теми же, и работать с ними можно по-прежнему. Меняются формулировка, коды в документах и то, как помощь планируется.

Переход идёт постепенно и по-разному в разных странах. В России клиническая практика в основном опирается на МКБ-10, поэтому в заключениях вы можете встретить и старые коды, и новые формулировки — иногда в одном и том же документе. Это не признак ошибки врача, а следствие того, что системы кодирования обновляются медленнее, чем научные представления.

Про ярлык стоит сказать честно: размерный подход задумывался и как способ снизить стигму. Формулировка «выраженная отстранённость» звучит менее оценочно, чем название типа, которое в быту превратилось в ругательство. Но однозначных данных, что стигма от этого действительно снижается, пока нет; многое зависит от того, как о диагнозе говорят врач и близкие.

Практический шаг, который доступен каждому: попросить объяснить заключение словами. Не «что у меня за расстройство», а «какие именно трудности вы видите, насколько они выражены и что мы с ними будем делать». Ответ на этот вопрос полезнее любого ярлыка.

Как понять, по какой системе вас описали

Если в заключении вы видите незнакомые формулировки, уместно задать специалисту прямые вопросы. Это нормальная часть работы с диагнозом, а не недоверие.

• По какой классификации поставлен диагноз: МКБ-10, МКБ-11 или DSM-5 и какой именно раздел имеется в виду.
• Указана ли выраженность нарушений и как она оценивалась.
• Какие черты названы ведущими и почему именно они.
• Какие конкретные трудности в жизни — работа, отношения, повседневность — это объясняет.
• Что предлагается делать, в каком объёме и по каким признакам можно будет понять, что становится лучше.

Границы нового подхода: о чём честно стоит знать

Размерные модели решают часть старых проблем, но не отменяют всех. У них есть свои ограничения, и о них говорят сами разработчики.

Размерная оценка требует обучения и времени: нужно уметь выделять домены и отличать устойчивые черты от состояния в момент разговора, например от реакции на недавний кризис. Общепринятых числовых порогов между лёгким и умеренным нарушением нет, а значит, остаётся место для расхождений между специалистами.

Альтернативная модель DSM-5 официально остаётся «для дальнейшего изучения»: её надёжность и предсказательная ценность продолжают проверять. Системы кодирования, страховые процедуры и отчётность отстают от этих изменений, поэтому клиническая реальность ещё долго будет смешанной.

Наконец, у размерного языка есть свой риск: если начать применять его ко всем подряд, «выраженная отстранённость» или «антогонизм» могут превратиться в новый способ навешивать ярлыки на интровертов, людей с другим стилем общения или просто на тех, кто неудобен. Черта — не приговор и не диагноз сама по себе.

Когда стоит идти к психиатру или психотерапевту

Расстройство личности — это не про то, что человек «сложный характер». Речь о длительных, устойчивых трудностях, которые заметны с подросткового или раннего взрослого возраста, проявляются в разных ситуациях и реально мешают жить и строить отношения. Поводом обратиться могут быть повторяющиеся конфликты на работе и дома, из-за которых человек теряет места и близких; резкие перепады настроения и решения, о которых потом жалеешь; страх отвержения, из-за которого близость обрывается заранее; ощущение пустоты, которое не заполняется; трудности с тем, чтобы удерживать долгий план.

Отдельный и самый важный повод — самоповреждения и мысли о смерти. С ними не ждут записи к специалисту: при остром состоянии стоит звонить по единому номеру экстренных служб 112, а также обращаться на круглосуточные линии психологической помощи, которые работают во многих регионах. Это не слабость и не преувеличение: такие состояния требуют помощи сейчас.

Специалист, к которому имеет смысл идти, — психиатр или психотерапевт. Психиатр может оценить состояние в целом, исключить другие расстройства и при необходимости назначать медикаментозную поддержку: она не лечит расстройство личности как таковое, но часто помогает снять сопутствующую депрессию, тревогу, нарушения сна и тем самым делает психотерапию возможной. Психотерапия при расстройствах личности занимает не месяцы, а годы, и это нормальная длительность, а не признак того, что «ничего не работает».

Частые ошибки при чтении про новые классификации

Обсуждение МКБ-11 и DSM-5 легко превращается в источник лишней тревоги. Вот ловушки, в которые попадают чаще всего.

• Ставить себе диагноз по описанию домена черт. «Прочитал про отстранённость — значит, у меня расстройство личности» — так это не работает.
• Считать, что старый диагноз «отменили» и теперь его нет. Формулировка изменилась, жизнь человека — нет. Помощь по-прежнему доступна.
• Думать, что размерный подход — мягкая версия, где все здоровы. Выраженность бывает и тяжёлой, просто она не прячется за названием типа.
• Путать МКБ-11 и DSM-5. Это разные документы, с разным статусом разделов и разными наборами черт; ссылаться на них как на одно и то же неверно.
• Ждать, что смена классификации сама улучшит самочувствие. Меняются язык и логика помощи, а не человек.
• Использовать новые термины как аргумент в спорах о близких. «У тебя антагонизм» — это не диагноз, а способ закрыть разговор.

Что делать дальше

Если тема касается вас лично, полезный порядок действий простой. Сначала отделите то, что вы действительно замечаете в своей жизни — конкретные ситуации, повторяющиеся сценарии, — от прочитанных описаний. Затем найдите специалиста, работающего с расстройствами личности, и придите с этим списком, а не с готовым выводом.

На приёме уточните, по какой классификации ставят диагноз, что в нём главное и как будет оцениваться результат. Если заключение непонятно, просите объяснить простыми словами: это часть работы врача, а не лишняя просьба.

Если диагноз уже есть и был поставлен давно, пересматривать его по собственному желанию не обязательно. Классификация изменилась, чтобы точнее описывать людей, а не для того, чтобы кто-то остался без помощи. Если вам важна новая формулировка или вы хотите понять, как она соотносится со старым заключением, об этом можно спросить на плановом приёме.

Частые вопросы